初診お申込みメール

お手数ですが、以下の『10項目の記入』の後、最下段の『送信』ボタンをクリックなさってくださるようお願い申し上げます。

□メールアドレス (必須)

□お名前 (必須)

□ふりがな(必須)

□お問い合わせ内容(必須選択)

□性別(必須選択)

□生年月日

□現住所

□連絡のつく電話番号(携帯電話など)ハイフン無し半角数字のみで記入お願いします。

□現在の状況・症状,過去の治療経験ならびに、初診ご希望の日時を1〜2週間の間でいくつか (必須)

送信後に、ご記入いただいたメールアドレスに、お送りいただいたメール内容のコピー配信されますので、どうかご確認のほど、よろしくお願いいたします。