初診お申込みメール

初診のの検査は，お痛みなどの急性状況がない限りは，お口全体の検査から始めさせていただきます。お手数ですが、以下の『１０項目の記入』の後、最下段の『送信』ボタンをクリックなさってくださるようお願い申し上げます。

    □メールアドレス (必須)

    □お名前 (必須)

    □ふりがな(必須)

    □お問い合わせ内容(必須選択)

    □性別(必須選択)

    □生年月日

    □現住所

    □連絡のつく電話番号（携帯電話など）ハイフン無し半角数字のみで記入お願いします。

    □現在の状況・症状，過去の治療経験ならびに、初診ご希望の日時を１〜２週間の間でいくつか (必須)

    送信後に、ご記入いただいたメールアドレスに、お送りいただいたメール内容のコピー配信されますので、どうかご確認のほど、よろしくお願いいたします。